jueves, 10 de julio de 2008

QUISTES DENTALES

Los quistes son lesiones frecuentes y clínicamente importantes ya que a menudo son destructivos, provocando síntomas y signos significativos, especialmente al hacerse grandes o cuando se infectan. Un quiste esta formado por tres estructuras fundamentales, una cavidad central, un revestimiento epitelial y una pared exterior. Estos pueden presentar grados variables de inflamación que alteran su morfología, oscureciendo sus rasgos característicos. En algunas ocasiones la totalidad del revestimiento del quiste puede ser destruida, haciendo su resolución total sin tratamiento.

Diferentes anomalías y lesiones que son presentadas en el organismo humano, en especial en la región orofacial, tienen su origen en problemas surgidos en el desarrollo dentario, provocando inconvenientes de diferente orden, que pueden ir desde una pequeña lesión periapical, hasta presentar una inflamación mayor, con perdida de piezas dentarias múltiples.

El presente informe presenta las diferentes presentaciones de quistes mandibulares en donde se puede encontrar el origen, la presentación clínica y radiográfica, así como también su tratamiento. Encontraremos diferentes tipos de quistes en donde notaremos que el origen de la mayoría de estos, se halla en alguna extravagancia en el desarrollo dentigero, que provoca una serie de problemas que son detectados cuando ya encontramos a la estructura completamente formada y por lo tanto los métodos para resarcir estas situaciones son en su mayoría invasivos.


QUISTES MAXILARES


Un quiste es una cavidad anormal con contenido (líquido, células, aire o una combinación), rodeada casi siempre por una pared de tejido conectivo y/o epitelio, pudiendo derivar éste del aparato odontogénico o haber sido incluido durante el periodo embrionario. Se consideran los quistes de los maxilares como lesiones no tumorales, y por tanto, benignas, aunque en algunos casos se produzca malignización sobre los mismos. Se lo define como una cavidad patológica con un contenido líquido, semilíquido o gaseoso, no originado por el acumulo de pus, y que suele estar aunque no siempre, revestida de epitelio. Así se engloban como quistes las lesiones de los maxilares, epiteliales o no y las de los tejidos blandos, descartando los abscesos por acumulo de pus.
Otros autores definen el quiste como cavidades formadas por epitelio y tejido conectivo, con contenido líquido o semilíquido.

Desde la primera clasificación propuesta por Robinson en 1945, se han sucedido múltiples clasificaciones. La última, en 1992, suscrita por Kramer, Pindborg y Shear, es la siguiente:

I- Quistes epiteliales.

A- Del desarrollo.
Odontogénicos.
· Quiste gingival infantil.
· Queratoquiste odontogénico (primordial).
· Quiste dentígero (folicular).
· Quiste de erupción.
· Quiste periodontal lateral.
· Quiste gingival del adulto.
· Quiste odontogénico glandular; quiste sialoodontogénico.
No Odontogénicos.
· Quiste del conducto naso palatino
· Quiste nasolabial (nasoalveolar).
· Qistes medianos palatino, alveolar y mandibular.
· Quiste glóbulo maxilar.
B- Inflamatorios
· Quiste radicular: apical, lateral, residual.
· Quiste paradental. (colateral inflamatorio, bucal mandibular infectado).


II.- Quistes no epiteliales.

Quiste óseo solitario.
Quiste óseo aneurismático.




El Dr. Julio C. Santana Garay asemeja esta clasificación separando los quistes en:
- Quistes formados por alteraciones del desarrollo de la cara, la boca y el cuello. - Quistes y tumores odontogénicos de los maxilares y la mandíbula.
Los quistes odontógenos de manera general se forman a partir del epitelio dental en cualquiera de sus etapas de desarrollo; y los quistes no odontógenos se forman por el atrapamiento de células epiteliales durante el período de fusión de los procesos embrionarios.

Los quistes mandibulares son entidades muy comunes.
Algunos quistes (p.ej. queratoquiste) presentan tendencia a la recidiva y un grado importante de agresividad a pesar de su apariencia benigna, y por otra parte existen lesiones tumorales que pueden aparecer como lesiones quísticas (p.ej. ameloblastoma), en todos ellos, por tanto, la importancia de un correcto diagnóstico y tratamiento es fundamental. Otros son importantes por su mayor incidencia, como los quistes radiculares, dentígeros y los queratoquistes odontogénicos, que representan en conjunto hasta el 94,5%. La región del cuerpo mandibular y la zona incisiva superior son las zonas con mayor incidencia de quistes.

FACTORES ETIOLÓGICOS
Los quistes odontogénicos se originan del componente epitelial del aparato odontogénico o de sus restos celulares que quedan atrapados dentro del hueso o en el tejido gingival que cubre a los maxilares. De acuerdo a su patogénesis, se clasifican como lesiones del desarrollo o de tipo inflamatorio. Los quistes radiculares son lesiones de origen inflamatorio que invariablemente se encuentran asociadas a órganos dentarios desvitalizados por la existencia de caries, con frecuencia debido a una mala higiene oral. Aproximadamente un 12% de los queratoquistes son diagnosticados en pacientes con Sd. de Gorlin-Goltz (Sd. de los nevos basocelulares múltiples), presentando en estos casos una mayor tendencia a la recidiva.

CLÍNICA. SÍNTOMAS Y SIGNOS
Generalmente son asintomáticos en sus estadios iniciales, a menos que se infecten secundariamente o alcancen un tamaño significativo que produzca deformidad del hueso afecto, retención o desplazamiento de piezas dentarias. Pueden provocar la reabsorción de raíces dentales próximas, aunque no es común, y la compresión de estructuras cercanas, como el nervio dentario inferior, provocando alteraciones sensoriales en el hemilabio inferior correspondiente.

HISTOLOGIA
Todos los Quistes tienen tres características microscópicas comunes:
Cavidad central
Epitelio, la mayoría de las veces plano estratificado escamoso no queratinizado. Aunque los de la maxila y que están cerca del seno maxilar, algunas veces es seudoestratificado del tipo “respiratorio”.

El epitelio está asentado sobre un tejido conjuntivo vascular que puede estar francamente colagenizado o con infiltración inflamatoria mononuclear.




QUISTES ODONTOGÉNICOS

1. Quiste gingival del recién nacido

Son considerados disembrioplásicos, originándose a partir de la lámina dentaria. Aparecen en el recién nacido como pequeñas excrecencias gingivales grisáceas o blanquecinas, pudiendo presentarse de forma múltiple. Se localizan sobre la cresta gingival (Perlas de Epstein) o en la línea media del paladar (Nódulos de Bohn).
Generalmente no requieren tratamiento, ya que se abren espontáneamente durante los primeros meses de vida.
Características Histológicas: Se observan múltiples nódulos quísticos llenos de queratina






2. Queratoquiste odontogénico (Quiste primordial)

PATOGENIA
Se originan en restos de la lámina dental o del epitelio del esmalte. A diferencia de los quistes dentígeros, no tiene ningún tejido dentario (diente o supernumerario) incluido en su interior, ya que se forma por degeneración del retículo estrellado de un germen dentario antes de la formación de la dentina y el esmalte.

EPIDEMIOLOGÍA
Representan un 8% de los quistes en los maxilares, predominando en la 2ª y 3ª década. Aparecen de forma preferente en la zona del tercer molar y rama ascendente de la mandíbula.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Generalmente son asintomáticos, salvo que aparezcan complicaciones como parestesia del nervio dentario inferior, fracturas patológicas o infección intercurrente. Puede provocar desplazamiento o movilidad dental y, excepcionalmente, reabsorción de las raíces. Presentan un crecimiento típico, haciéndose largos y estrechos sin deformar apenas la cortical. Tras su extirpación quirúrgica recidiva en un porcentaje comprendido entre el 10 y el 60%, en función de las series.



RADIOLOGÍA
Radiográficamente, muestra una imagen osteolítica, bien definida, uni o multilocular. El crecimiento expansivo sin apenas deformidad cortical es bastante característico. Por lo general se trata de una lesión única,salvo en el Sd. de Gorlin-Goltz (Carcinomas basocelulares múltiples, costillas bífidas y queratoquistes múltiples).
Normalmente superan los 3 cm. de diámetro. La pared del queratoquiste es sumamente delgada y se adhiere firmemente al hueso. Cuando se desarrolla un proceso inflamatorio, la limitante sufre un engrosamiento importante.





ANATOMÍA PATOLÓGICA
Al corte, muestra una superficie interna lisa, blanquecina o con brotes que prolapsan hacia la cavidad quística.El contenido está representado por un material espeso, cremoso, blanco-amarillento (con alto contenidoen queratina).
Histológicamente el epitelio es de tipo escamoso estratificado queratinizado de reducido espesor, sin formar papilas, con una basal hipercromática, estando rodeado de un tejido conectivo delgado. Estructura paraqueratina del 85 al 90% de los casos u ortoqueratina.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se debe hacer con entidades como el ameloblastoma, mixoma odontogénico y el quiste folicular. Los signos que nos hacen sospechar que nos hallemos ante un queratoquiste son:
– Imagen quística en región de ángulo y rama ascendente mandibular.
– Escasa expansión de la cortical.
– Tamaño mayor de 3 cm.
– Contenido quístico característico.
--No incluye piezas dentarias ni suele afectar a los dientes adyacentes.




CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
No es patognomónico, similar al de otros quistes odontogénicos. Pared constituida por ases de fibras colágenas. Tapizado en su cara interna por una capa intacta o interrumpida de epitelio pavimentoso estratificado. Puede presentar infiltración de células inflamatorias en la pared conectiva. Los microquistes satélites son un hallazgo frecuente. No existe evidencia de que pueda asociarse con signos de displasia epitelial, transformación ameloblástica o degeneración maligna con mayor frecuencia que el resto de quistes maxilares.


TRATAMIENTO
El problema del queratoquiste radica en su gran porcentaje de recidiva por: tratamiento insuficiente, su cubierta fina y adherida o la presencia de microquistes o islotes epiteliales que perforan el hueso. Por ello el enfoque debe ser más agresivo que el del resto de quistes odontogénicos, comprendiendo la enucleación de la lesión con raspado óseo periférico y escisión de la mucosa que lo recubre. Además se puede realizar cauterización química posterior con solución de Carnoy o nitrógeno líquido. En casos excepcionales puede ser necesaria la resección parcial ósea con reconstrucción del defecto, preferiblemente de forma inmediata.


3. Quiste dentígero o folicular

PATOGENIA
Se desarrolla por acumulación de líquido entre la corona del diente y las células del epitelio del órgano del esmalte, es decir, originado en el epitelio del folículo dentario. Rodea la corona dentaria de una pieza normal o supernumeraria e impide su erupción, es decir, están en relación con piezas dentarias retenidas.

EPIDEMIOLOGÍA
Representa el 17% de los quistes odontogénicos. Son más frecuentes en el sexo masculino y entre la segunda y tercera década de la vida. Afecta con mayor frecuencia a los terceros molares inferiores y caninos superiores, correspondiendo a los dientes que tienen mayores frecuencias de retención.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Se debe sospechar ante la erupción tardía de una pieza, ya que normalmente son asintomáticos. Presentan un crecimiento lento pero continuo, provocando expansión de las corticales óseas, en ocasiones con perforación de éstas, y afectación de las estructuras próximas, pudiendo extenderse a seno maxilar y suelo de órbita cuando se originan en la región canina superior, y hacia la rama ascendente cuando afectan al tercer molar inferior.



RADIOLOGÍA
Lesión osteolítica uniloculada con un borde radio-opaco y bien delimitado, conteniendo la corona de una pieza dentaria que no ha erupcionado. Puede provocar la reabsorción de las raíces de piezas adyacentes. En ocasiones pueden alcanzar gran tamaño, rechazando el diente y planteando entonces el diagnóstico diferencial con lesiones con mayor agresividad como el ameloblastoma o el queratoquiste.



ANATOMÍA PATOLÓGICA
Pared formada por tejido conectivo fibroso y epitelio escamoso estratificado en 2-3 capas celulares.
Pueden encontrarse también células mucosas. Hay que destacar su potencial de transformación hacia tumores odontogénicos (ameloblastoma, de un 5 a un 17% según series) y carcinomas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Principalmente debe hacerse con el ameloblastoma uniloculado, el queratoquiste y el tumor odontogénico adenomatoide.

CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
No presenta rasgos característicos que lo distingan de otros quistes, pared delgada de tejido conectivo, con capa de epitelio pavimentoso estratificado que tapiza el quiste. Con frecuencia presenta infiltrado inflamatorio en el tejido conectivo. Contenido líquido amarillo a veces manchado de sangre. La disposición del epitelio puede propiciar proliferación neoplásica bajo la forma de un ameloblastoma. También existe posibilidad de transformación disqueratósica y aparición de un carcinoma epidermoide.


TRATAMIENTO
El tratamiento de elección para los quistes dentígeros es la quistectomía con extracción de la pieza dentaria asociada a la lesión, siendo así raras las recidivas. En el caso de adolescentes, con un desarrollo casi completo de la pieza y una posición no muy anómala, se tiende a un tratamiento más conservador para intentar preservar la pieza dentaria, mediante separación del revestimiento quístico de la pieza o mediante descompresión primaria y, una vez haya disminuido el tamaño de la lesión, extirpación de ésta.


4. Quiste de erupción

PATOGENIA
Poco frecuente, generalmente en niños y adolescentes, habiendo descritos muy pocos casos en adultos en la literatura. Es esencialmente una dilatación del espacio folicular alrededor de la corona que está erupcionando, causada por la acumulación de fluído o sangre

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Clínicamente aparece como un aumento de volumen circunscrito, fluctuante, a menudo traslúcido, en el sitio de erupción de una pieza dentaria. Cuando el quiste contiene sangre se observa de un color azul profundo o púrpura. Se presenta como una tumoración gingival blanda de color azulado en el borde alveolar sobre la corona de una pieza temporal en erupción, asociándose a su retención.

RADIOLOGÍA
No da imagen porque abarca tejidos blandos de dientes que ya van a erupcionar.

TRATAMIENTO
No suele necesitar tratamiento, desapareciendo con la erupción del diente. Si esta se retrasa demasiado, puede realizarse la apertura para exponer la corona o enucleación de la lesión quística.



5. Quiste periodontal lateral

PATOGENIA
Se origina en restos epiteliales odontogénicos, localizándose en el sector lateral de la raíz de una pieza dentaria.

EPIDEMIOLOGÍA
Poco frecuente y asintomático, se observan sobre todo en torno a la 5ª década, en áreas de caninos, premolares e incisivos laterales mandibulares.

RADIOLOGÍA
Se suele detectar radiográficamente como una imagen radiotransparente, unilocular, con un borde opaco y bien delimitado y un tamaño menor de 1 cm.

CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
Similar a la de otros quistes odontógenos y se halla revestido por un epitelio no queratinizado con engrosamiento en placa. La pared está formada por un epitelio delgado, no queratinizado. Debe hacerse diagnóstico diferencial con el quiste radicular lateral, el quiste primordial y el quiste gingival.

TRATAMIENTO
Tratamiento consiste en enucleación cuidadosa del quiste.






6. Quiste gingival del adulto

PATOGENIA
Proviene del ligamento periodontal lateral de un diente erupcionado. Debe distinguirse de los quistes radiculares laterales de origen inflamatorios Sin embargo, el origen del epitelio es muy controvertido. Se halla revestido por un epitelio no queratinizado con engrosamiento en placa.

EPIDEMIOLOGÍA
Situado lateral a la raíz de un diente vital, puede aparecer con la edad, se localiza con mayor frecuencia en la mandíbula (en las regiones premolar, canina y zona del tercer molar) o en la región anterior del maxilar. Algunos autores lo identifican con el quiste primordial. Suele ser descubierto en un examen radiológico casual. Suelen ocasionar tumefacción gingival, en ocasiones de aspecto azulado, debiendo hacerse entonces diagnóstico diferencial con el mucocele.

RADIOLOGÍA
Imagen radiolúcida situada entre las raíces de dos dientes (entre el diente y la cresta alveolar). En ocasiones puede ser multilocular y más agresivo (quiste odontogénico botrioide). Puede producir erosión del hueso cortical

CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
Se corresponde con las de un quiste verdadero, revestido por epitelio escamoso muy fino. El tejido conectivo puede o no presentar infiltrado inflamatorio. Presentan un epitelio escamoso estratificado delgado al igual que el quiste periodontal lateral del desarrollo, aunque a diferencia de éste, no afecta al hueso y se encuentra localizado en la encía.

TRATAMIENTO
Quirúrgico, teniendo en cuenta la vitalidad de los dientes.




7. Quiste odontogénico glandular (Quiste sialoodontogénico)

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Generalmente se presenta en adultos, siendo tres veces más frecuente en la mandíbula que en el maxilar superior, con localización preferentemente anterior. Su comportamiento suele ser localmente invasivo, provocando adelgazamiento, erosión e incluso perforación del hueso adyacente en no pocas ocasiones. Se ha observado un porcentaje de recurrencia mucho mayor que para el resto de quistes de origen inflamatorio, siendo el riesgo mayor en lesiones multiloculares o que comprometen la cortical del hueso adyacente. Clínicamente se suele manifestar con inflamación, dolor o parestesia. Es de reciente descripción por lo que se han registrado pocos casos. Posiblemente deriva de restos de la lámina dental.

RADIOLOGÍA
Imagen radiolúcida uni o multilocular de bordes bien definidos.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
En el revestimiento epitelial en superficie, se objetivan células mucosecretoras formando estructuras de tipo glandular. La cápsula se estructura en base a tejido fibroso.


CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
La histología es algo compleja: cavidad bordeada por capa de epitelio escamoso de variado espesor depapilado, presencia de material musicarminófilo y células mucosas, que constituyen el hecho microscópico más notable.





DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse diagnóstico diferencial con los quistes periapicales, residuales, queratoquistes, mixomas, ameloblastoma, etc.

TRATAMIENTO
Deberá individualizarse en función de las características de la lesión. Para lesiones de pequeño tamaño uniloculares, la enucleación completa de la lesión suele ser suficiente. En caso de lesiones de gran tamaño uniloculares, se procederá a enucleación seguida de escisión marginal hasta el hueso sano. Si el quiste se encuentra próximo a estructuras vitales se puede optar por la marsupialización, seguida de curetaje y escisión marginal en un segundo tiempo quirúrgico.
Para lesiones con alto riesgo de recurrencia (grande y multilocular), se recomienda cirugía más agresiva, con resección en bloque, resección marginal o resección parcial de la mandíbula.
Se considera localmente agresivo por lo que precisa de seguimiento a largo plazo (al menos 3 años, debiendo aumentarse a 7 años en aquellas lesiones con mayor riesgo de recurrencia).













QUISTES NO ODONTOGÉNICOS (quistes fisurarios)

Son quistes que aparecen en los maxilares sin relación con los tejidos dentarios y cuyo origen parece ser la degeneración de restos epiteliales localizados en las uniones embrionarias a partir de las que se forma el maxilar superior y las alas nasales. Las piezas dentarias adyacentes son vitales.

1. Quiste nasopalatino (del conducto incisivo)

PATOGENIA
Restos epiteliales del conducto incisivo.

EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia varía entre un 1.7% y un 12% de los quistes maxilares, en función de los autores.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Generalmente son asintomáticos, descubriéndose durante un examen clínico o radiológico de rutina. En otras ocasiones pueden manifestarse como tumoración en la parte anterior del paladar, con infección secundaria, o más raramente con dolor o creación de fístulas.

RADIOLOGÍA
Imágenes radiolúcidas en la línea media del paladar de bordes netos. La lesión se encuentra rodeada de una banda de esclerosis cortical de grosor variable. Puede provocar divergencia de las raíces de incisivos centrales superiores.




ANATOMÍA PATOLÓGICA
Epitelio que varía entre escamoso, cuboidal, columnar o ciliado, rodeado por una cápsula fibrosa hialina que contiene arteriolas y estructuras nerviosas.











CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
Puede estar recubierto según venga de la mucosa respiratoria o de la oral por:
-Epitelio escamoso pseudoestratificado.
-Columnar.
-Cúbico simple (una capa de células).


TRATAMIENTO
Enucleación con disección cuidadosa por su fijación a la fibromucosa palatina y su asociación con vasos. Se deben conservar las piezas dentarias adyacentes que, aunque desplazadas, suelen mantener su vitalidad.


2. Quiste nasolabial (nasoalveolar)

PATOGENIA
Restos del cordón que forma la terminación caudal del conducto nasolacrimal.

EPIDEMIOLOGÍA
Más frecuente en mujeres entre la tercera y cuarta década de la vida.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
No se desarrolla en el interior del hueso, aunque puede provocar una erosión de la cortical externa del maxilar superior. Se expansiona sobre el suelo del vestíbulo nasal, provocando una hinchazón del mismo. Tiene tendencia a la infección y cuando se infecta provoca borramiento del surco nasolabial del lado de la lesión, distorsión del ala nasal e incluso obstrucción nasal leve. Pero generalmente es asintomático. En un 10% de los casos es bilateral.







RADIOLOGÍA
Sin expresión radiográfica, ocasionalmente es posible observar una impronta en el hueso. En el caso presentado se puede observar en la Rx de perfil el Quiste Nasolabial relleno con material radiopaco y es notable la posición artificiosa palatina en Rx oclusal y Rx panorámica.




ANATOMÍA PATOLÓGICA
Epitelio que varía entre pseudoestratificado, columnar respiratorio u otros. El contenido quístico es de aspecto mucoso.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tumores salivales y quistes cutáneos

HISTOLOGIA
Puede presentar dos tipos de epitelio:
-Epitelio columnar.
-Epitelio plano pluriestratificado de escasas capas


TRATAMIENTO
Ya que es extraperióstico se aborda por vía vestibular, mediante una incisión en la mucosa del surco labial superior, quedando la tumefacción superior a ésta y procediendo a la disección cuidadosa de los tejidos blandos y pared quística, que puede estar firmemente adherida a la mucosa nasal y al cartílago del ala nasal.





3. Quiste globulomaxilar

PATOGENIA
Se forma a partir de restos epiteliales atrapados en la región de la sutura incisiva, entre el premaxilar y el maxilar.

EPIDEMIOLOGÍA
Es una entidad rara, su incidencia varía entre el 1% y el 3% de los quistes maxilares en función de los autores. En ocasiones puede ser bilateral.



CLÍNICA
Suelen ser asintomáticos, pasando inadvertido si no se infecta o adquiere un gran tamaño. La vitalidad de las piezas dentarias adyacentes suele estar preservada.

RADIOLOGÍA
Lesión radiolúcida en forma de “pera invertida” que se localiza en el maxilar superior entre el incisivo lateral y el canino, desplazando sus raíces.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
Revestimiento epitelial de tipo escamoso estratificado o prismático ciliado, rodeado de un tejido conectivo fibroso infiltrado por células inflamatorias.

HISTOLOGIA
Las lesiones son quistes verdaderos que presentan de forma constante un revestimiento de epitelio respiratorio, epitelio cilíndrico pseudoestratificado con cilios y mayor o menor abundancia de células caliciformes




TRATAMIENTO
Quistectomía, preservando las piezas adyacentes.

QUISTES INFLAMATORIOS

1. Quiste radicular o periapical

PATOGENIA
Se originan en los restos epiteliales odontogénicos (restos epiteliales de Malassez presentes en el ligamento periodontal). Existe dos variantes de quiste radicular: el quiste residual, aquel quiste radicular que permanece en el hueso luego de la extracción de la pieza que provocó su origen y el quiste radicular propiamente tal, que se ubica en la zona apical o más raro lateralmente a la superficie radicular como consecuencia de la presencia de conductillos aberrantes colaterales. El quiste radicular apical es común, pero no es una secuela inevitable del granuloma periapical, originado como resultado de infección bacteriana o necrosis de la pulpa dental, casi siempre posterior a caries con compromiso pulpar.

EPIDEMIOLOGÍA
Es el más frecuente de los quistes odontogénicos, sobre todo entre la tercera y la sexta décadas de la vida y en hombres. Se localizan más frecuentemente en el maxilar superior, afectando sobre todo a los incisivos centrales.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
La mayoría son asintomáticos y se detectan de forma casual. Pueden aumentar de tamaño y provocar complicaciones como: deformidad facial, borramiento del vestíbulo bucal, aumento de la temperatura, fistulización, tendencia a separar los dientes próximos o síntomas por compresión de estructuras adyacentes. Los quistes que se hayan abscesificado pueden presentar una sintomatología aguda con las manifestaciones propias de una periodontitis aguda supurada.



RADIOLOGÍA
Suele observarse como una imagen radiolúcida, redonda u ovoide, homogénea, con borde opaco delgado inconstante. Es importante señalar que la diferenciación radiológica entre un quiste radicular y el granuloma apical no es posible, sobre todo cuando éste último ha comenzado a reabsorber el hueso alveolar y sustituirlo por tejido de granulación.



ANATOMÍA PATOLÓGICA
Es obligatorio realizar en todos los casos un estudio histopatológico de la cápsula quística. El quiste está formado por epitelio escamoso estratificado no queratinizado de grosor variable. Existe una reacción inflamatoria extensa con predominancia de granulocitos polimorfonucleares y un soporte de tejido conectivo bien vascularizado. También puede observarse la presencia de células mucosas, ciliadas, cuerpos hialinos, depósitos de colesterol, hemorragia, hemosiderina y calcificaciones.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Con el granuloma periapical y cicatriz periapical.

HISTOLOGIA
Está revestido por un epitelio escamoso estratificado, a excepción de aquellos que involucran piezas cerca del seno maxilar, en donde ocasionalmente estará revestido de un epitelio cilíndrico seudoestratificado ciliado.



TRATAMIENTO
Existen varias posibilidades quirúrgicas:
1. Endodoncia seguida de apicectomía y quistectomía.
2. Extracción de los dientes sin vitalidad y curetaje a nivel de la lesión
Si el tratamiento no es adecuado se desarrolla un quiste inflamatorio residual, que progresivamente iría aumentando de tamaño pudiendo provocar una destrucción ósea importante.

2.- Quiste apical y radicular lateral
Similar al quiste radicular, pero de localización lateral a la raíz dental. Son muy poco frecuentes y su tratamiento es el mismo que para los quistes periapicales.

3.- Quiste residual radicular
Es la misma entidad clínica que el quiste periapical, pero se corresponde con una zona del maxilar donde se extrajo un diente. Se produce por la existencia de un quiste radicular extirpado de forma incompleta o porque existía un granuloma que pasó inadvertido en la extracción. Suelen alcanzar un tamaño mayor que los quistes radiculares y su tratamiento es la quistectomía.








QUISTES NO EPITELIALES (pseudoquistes)

• Cavidad idiopática de Stafne (defecto cortical lingual mandibular)

PATOGENIA
Su origen es desconocido. Se ha postulado su origen congénito debido a su ocasional bilateralidad, su disposición característica y su estabilidad en el tiempo. En la actualidad se piensa que este defecto cortical podría deberse a atrapamiento durante el desarrollo embrionario de glándulas salivales, principalmente el lóbulo superior de la glándula submaxilar.



EPIDEMIOLOGÍA
Se observa con mayor frecuencia en varones en torno a los 50.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Suele ser una lesión muy estable en el tiempo, sin llegar a expandir ni modificar las corticales óseas.
Clínicamente es asintomático, no detectándose en un examen rutinario. La cavidad de Stafne en la zona posterior mandibular presenta una localización y aspecto radiográfico característicos, que la hacen fácilmente diagnosticable, apareciendo típicamente como una lesión radiolúcida unilocular, redondeada o elíptica, bien delimitada por una línea de hueso escleroso, y localizada entre el primer molar inferior y el ángulo mandibular, por debajo del canal dentario inferior (1). Raramente el defecto lingual puede ser palpado, y en ocasiones puede ser útil en el diagnóstico la sialografía de la glándula submandibular, al mostrar la distribución del contraste en la zona radiolúcida, ocupada habitualmente por tejido glandular submandibular. Estos defectos son generalmente asintomáticos y no progresivos, y por ello su tratamiento quirúrgico no está indicado de entrada, pero sí se recomienda su seguimiento radiográfico.


RADIOLOGÍA
Se trata de un defecto en la cortical mandibular, presentándose como un área radiolúcida bien delimitada, única, ovoidea, con un tamaño que oscila de 1 a 3 cm. de diámetro, observándose a menudo un borde más radiopaco. Se presenta normalmente entre el ángulo de la mandíbula y el primer molar, por debajo del canal del nervio dentario inferior, a la altura donde la arteria facial hace una muesca en el reborde inferior mandibular. No es infrecuente su presentación de forma bilateral, e incluso algún caso múltiple.


ANATOMÍA PATOLÓGICA
La mayoría contienen tejido glandular salivar junto con tejido conectivo, vasos sanguíneos, nódulos linfáticos y fibras musculares.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse con el quiste epidermoide, quiste aneurismático, quiste solitario y el tumor óseo.

TRATAMIENTO
No precisa, salvo que plantee dudas en su diagnóstico con las entidades antes mencionadas.

• Quiste óseo solitario (traumático o hemorrágico)

EPIDEMIOLOGÍA
Es más común en huesos largos y, dentro de los maxilares, en el inferior. Se observa con mayor frecuencia en pacientes jóvenes, con antecedentes de traumatismo en dicha zona.

RADIOLOGÍA
Se presenta como una imagen radiolúcida bien delimitada, sin afectación cortical. Se observa más frecuentemente en la zona posterior de la mandíbula, en área de premolares y molares.


ANATOMÍA PATOLÓGICA
Presenta una pared formada por tejido fibroso o de granulación y su contenido es hemático o sero-
hemático. Se considera un falso quiste por la ausencia de epitelio en su pared.

TRATAMIENTO
Se debe realizar una exploración quirúrgica con apertura de la cavidad y evacuación de su contenido, confirmando así el diagnóstico y favoreciendo el relleno por tejido óseo neoformado.

• Quiste óseo aneurismático

EPIDEMIOLOGÍA
Se observa con mayor frecuencia en mujeres en la segunda década de la vida. Es más común en la zona molar, tanto de maxilar como de mandibula.



RADIOLOGÍA
Se presenta como una imagen radiolúcida uni o multilocular, de bordes irregulares. Radiográficamente es muy similar a un quiste simple.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
No presenta cubierta epitelial. Microscopicamente muestra tejido conectivo fibroso, células gigantes multinucleadas relacionadas con espacios sanguíneos sinusoidales, eritrocitos extravasados y hemosiderina.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse con el ameloblastoma, granuloma giganto-celular central y el hemangioma central.

TRATAMIENTO
Se debe realizar una escisión local y curetaje, debiéndose realizar un seguimiento a largo plazo por la posibilidad de recidivas.







Introducción


Los quistes son lesiones frecuentes y clínicamente importantes ya que a menudo son destructivos, provocando síntomas y signos significativos, especialmente al hacerse grandes o cuando se infectan. Un quiste esta formado por tres estructuras fundamentales, una cavidad central, un revestimiento epitelial y una pared exterior. Estos pueden presentar grados variables de inflamación que alteran su morfología, oscureciendo sus rasgos característicos. En algunas ocasiones la totalidad del revestimiento del quiste puede ser destruida, haciendo su resolución total sin tratamiento.

Diferentes anomalías y lesiones que son presentadas en el organismo humano, en especial en la región orofacial, tienen su origen en problemas surgidos en el desarrollo dentario, provocando inconvenientes de diferente orden, que pueden ir desde una pequeña lesión periapical, hasta presentar una inflamación mayor, con perdida de piezas dentarias múltiples.

El presente informe presenta las diferentes presentaciones de quistes mandibulares en donde se puede encontrar el origen, la presentación clínica y radiográfica, así como también su tratamiento. Encontraremos diferentes tipos de quistes en donde notaremos que el origen de la mayoría de estos, se halla en alguna extravagancia en el desarrollo dentigero, que provoca una serie de problemas que son detectados cuando ya encontramos a la estructura completamente formada y por lo tanto los métodos para resarcir estas situaciones son en su mayoría invasivos.























QUISTES MAXILARES


Un quiste es una cavidad anormal con contenido (líquido, células, aire o una combinación), rodeada casi siempre por una pared de tejido conectivo y/o epitelio, pudiendo derivar éste del aparato odontogénico o haber sido incluido durante el periodo embrionario. Se consideran los quistes de los maxilares como lesiones no tumorales, y por tanto, benignas, aunque en algunos casos se produzca malignización sobre los mismos. Se lo define como una cavidad patológica con un contenido líquido, semilíquido o gaseoso, no originado por el acumulo de pus, y que suele estar aunque no siempre, revestida de epitelio. Así se engloban como quistes las lesiones de los maxilares, epiteliales o no y las de los tejidos blandos, descartando los abscesos por acumulo de pus.
Otros autores definen el quiste como cavidades formadas por epitelio y tejido conectivo, con contenido líquido o semilíquido.

Desde la primera clasificación propuesta por Robinson en 1945, se han sucedido múltiples clasificaciones. La última, en 1992, suscrita por Kramer, Pindborg y Shear, es la siguiente:

I- Quistes epiteliales.

A- Del desarrollo.
Odontogénicos.
· Quiste gingival infantil.
· Queratoquiste odontogénico (primordial).
· Quiste dentígero (folicular).
· Quiste de erupción.
· Quiste periodontal lateral.
· Quiste gingival del adulto.
· Quiste odontogénico glandular; quiste sialoodontogénico.
No Odontogénicos.
· Quiste del conducto naso palatino
· Quiste nasolabial (nasoalveolar).
· Qistes medianos palatino, alveolar y mandibular.
· Quiste glóbulo maxilar.
B- Inflamatorios
· Quiste radicular: apical, lateral, residual.
· Quiste paradental. (colateral inflamatorio, bucal mandibular infectado).


II.- Quistes no epiteliales.

Quiste óseo solitario.
Quiste óseo aneurismático.




El Dr. Julio C. Santana Garay asemeja esta clasificación separando los quistes en:
- Quistes formados por alteraciones del desarrollo de la cara, la boca y el cuello. - Quistes y tumores odontogénicos de los maxilares y la mandíbula.
Los quistes odontógenos de manera general se forman a partir del epitelio dental en cualquiera de sus etapas de desarrollo; y los quistes no odontógenos se forman por el atrapamiento de células epiteliales durante el período de fusión de los procesos embrionarios.

Los quistes mandibulares son entidades muy comunes.
Algunos quistes (p.ej. queratoquiste) presentan tendencia a la recidiva y un grado importante de agresividad a pesar de su apariencia benigna, y por otra parte existen lesiones tumorales que pueden aparecer como lesiones quísticas (p.ej. ameloblastoma), en todos ellos, por tanto, la importancia de un correcto diagnóstico y tratamiento es fundamental. Otros son importantes por su mayor incidencia, como los quistes radiculares, dentígeros y los queratoquistes odontogénicos, que representan en conjunto hasta el 94,5%. La región del cuerpo mandibular y la zona incisiva superior son las zonas con mayor incidencia de quistes.

FACTORES ETIOLÓGICOS
Los quistes odontogénicos se originan del componente epitelial del aparato odontogénico o de sus restos celulares que quedan atrapados dentro del hueso o en el tejido gingival que cubre a los maxilares. De acuerdo a su patogénesis, se clasifican como lesiones del desarrollo o de tipo inflamatorio. Los quistes radiculares son lesiones de origen inflamatorio que invariablemente se encuentran asociadas a órganos dentarios desvitalizados por la existencia de caries, con frecuencia debido a una mala higiene oral. Aproximadamente un 12% de los queratoquistes son diagnosticados en pacientes con Sd. de Gorlin-Goltz (Sd. de los nevos basocelulares múltiples), presentando en estos casos una mayor tendencia a la recidiva.

CLÍNICA. SÍNTOMAS Y SIGNOS
Generalmente son asintomáticos en sus estadios iniciales, a menos que se infecten secundariamente o alcancen un tamaño significativo que produzca deformidad del hueso afecto, retención o desplazamiento de piezas dentarias. Pueden provocar la reabsorción de raíces dentales próximas, aunque no es común, y la compresión de estructuras cercanas, como el nervio dentario inferior, provocando alteraciones sensoriales en el hemilabio inferior correspondiente.

HISTOLOGIA
Todos los Quistes tienen tres características microscópicas comunes:
Cavidad central
Epitelio, la mayoría de las veces plano estratificado escamoso no queratinizado. Aunque los de la maxila y que están cerca del seno maxilar, algunas veces es seudoestratificado del tipo “respiratorio”.

El epitelio está asentado sobre un tejido conjuntivo vascular que puede estar francamente colagenizado o con infiltración inflamatoria mononuclear.




QUISTES ODONTOGÉNICOS

1. Quiste gingival del recién nacido

Son considerados disembrioplásicos, originándose a partir de la lámina dentaria. Aparecen en el recién nacido como pequeñas excrecencias gingivales grisáceas o blanquecinas, pudiendo presentarse de forma múltiple. Se localizan sobre la cresta gingival (Perlas de Epstein) o en la línea media del paladar (Nódulos de Bohn).
Generalmente no requieren tratamiento, ya que se abren espontáneamente durante los primeros meses de vida.
Características Histológicas: Se observan múltiples nódulos quísticos llenos de queratina






2. Queratoquiste odontogénico (Quiste primordial)

PATOGENIA
Se originan en restos de la lámina dental o del epitelio del esmalte. A diferencia de los quistes dentígeros, no tiene ningún tejido dentario (diente o supernumerario) incluido en su interior, ya que se forma por degeneración del retículo estrellado de un germen dentario antes de la formación de la dentina y el esmalte.

EPIDEMIOLOGÍA
Representan un 8% de los quistes en los maxilares, predominando en la 2ª y 3ª década. Aparecen de forma preferente en la zona del tercer molar y rama ascendente de la mandíbula.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Generalmente son asintomáticos, salvo que aparezcan complicaciones como parestesia del nervio dentario inferior, fracturas patológicas o infección intercurrente. Puede provocar desplazamiento o movilidad dental y, excepcionalmente, reabsorción de las raíces. Presentan un crecimiento típico, haciéndose largos y estrechos sin deformar apenas la cortical. Tras su extirpación quirúrgica recidiva en un porcentaje comprendido entre el 10 y el 60%, en función de las series.



RADIOLOGÍA
Radiográficamente, muestra una imagen osteolítica, bien definida, uni o multilocular. El crecimiento expansivo sin apenas deformidad cortical es bastante característico. Por lo general se trata de una lesión única,salvo en el Sd. de Gorlin-Goltz (Carcinomas basocelulares múltiples, costillas bífidas y queratoquistes múltiples).
Normalmente superan los 3 cm. de diámetro. La pared del queratoquiste es sumamente delgada y se adhiere firmemente al hueso. Cuando se desarrolla un proceso inflamatorio, la limitante sufre un engrosamiento importante.





ANATOMÍA PATOLÓGICA
Al corte, muestra una superficie interna lisa, blanquecina o con brotes que prolapsan hacia la cavidad quística.El contenido está representado por un material espeso, cremoso, blanco-amarillento (con alto contenidoen queratina).
Histológicamente el epitelio es de tipo escamoso estratificado queratinizado de reducido espesor, sin formar papilas, con una basal hipercromática, estando rodeado de un tejido conectivo delgado. Estructura paraqueratina del 85 al 90% de los casos u ortoqueratina.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se debe hacer con entidades como el ameloblastoma, mixoma odontogénico y el quiste folicular. Los signos que nos hacen sospechar que nos hallemos ante un queratoquiste son:
– Imagen quística en región de ángulo y rama ascendente mandibular.
– Escasa expansión de la cortical.
– Tamaño mayor de 3 cm.
– Contenido quístico característico.
--No incluye piezas dentarias ni suele afectar a los dientes adyacentes.




CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
No es patognomónico, similar al de otros quistes odontogénicos. Pared constituida por ases de fibras colágenas. Tapizado en su cara interna por una capa intacta o interrumpida de epitelio pavimentoso estratificado. Puede presentar infiltración de células inflamatorias en la pared conectiva. Los microquistes satélites son un hallazgo frecuente. No existe evidencia de que pueda asociarse con signos de displasia epitelial, transformación ameloblástica o degeneración maligna con mayor frecuencia que el resto de quistes maxilares.


TRATAMIENTO
El problema del queratoquiste radica en su gran porcentaje de recidiva por: tratamiento insuficiente, su cubierta fina y adherida o la presencia de microquistes o islotes epiteliales que perforan el hueso. Por ello el enfoque debe ser más agresivo que el del resto de quistes odontogénicos, comprendiendo la enucleación de la lesión con raspado óseo periférico y escisión de la mucosa que lo recubre. Además se puede realizar cauterización química posterior con solución de Carnoy o nitrógeno líquido. En casos excepcionales puede ser necesaria la resección parcial ósea con reconstrucción del defecto, preferiblemente de forma inmediata.


3. Quiste dentígero o folicular

PATOGENIA
Se desarrolla por acumulación de líquido entre la corona del diente y las células del epitelio del órgano del esmalte, es decir, originado en el epitelio del folículo dentario. Rodea la corona dentaria de una pieza normal o supernumeraria e impide su erupción, es decir, están en relación con piezas dentarias retenidas.

EPIDEMIOLOGÍA
Representa el 17% de los quistes odontogénicos. Son más frecuentes en el sexo masculino y entre la segunda y tercera década de la vida. Afecta con mayor frecuencia a los terceros molares inferiores y caninos superiores, correspondiendo a los dientes que tienen mayores frecuencias de retención.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Se debe sospechar ante la erupción tardía de una pieza, ya que normalmente son asintomáticos. Presentan un crecimiento lento pero continuo, provocando expansión de las corticales óseas, en ocasiones con perforación de éstas, y afectación de las estructuras próximas, pudiendo extenderse a seno maxilar y suelo de órbita cuando se originan en la región canina superior, y hacia la rama ascendente cuando afectan al tercer molar inferior.



RADIOLOGÍA
Lesión osteolítica uniloculada con un borde radio-opaco y bien delimitado, conteniendo la corona de una pieza dentaria que no ha erupcionado. Puede provocar la reabsorción de las raíces de piezas adyacentes. En ocasiones pueden alcanzar gran tamaño, rechazando el diente y planteando entonces el diagnóstico diferencial con lesiones con mayor agresividad como el ameloblastoma o el queratoquiste.



ANATOMÍA PATOLÓGICA
Pared formada por tejido conectivo fibroso y epitelio escamoso estratificado en 2-3 capas celulares.
Pueden encontrarse también células mucosas. Hay que destacar su potencial de transformación hacia tumores odontogénicos (ameloblastoma, de un 5 a un 17% según series) y carcinomas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Principalmente debe hacerse con el ameloblastoma uniloculado, el queratoquiste y el tumor odontogénico adenomatoide.

CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
No presenta rasgos característicos que lo distingan de otros quistes, pared delgada de tejido conectivo, con capa de epitelio pavimentoso estratificado que tapiza el quiste. Con frecuencia presenta infiltrado inflamatorio en el tejido conectivo. Contenido líquido amarillo a veces manchado de sangre. La disposición del epitelio puede propiciar proliferación neoplásica bajo la forma de un ameloblastoma. También existe posibilidad de transformación disqueratósica y aparición de un carcinoma epidermoide.


TRATAMIENTO
El tratamiento de elección para los quistes dentígeros es la quistectomía con extracción de la pieza dentaria asociada a la lesión, siendo así raras las recidivas. En el caso de adolescentes, con un desarrollo casi completo de la pieza y una posición no muy anómala, se tiende a un tratamiento más conservador para intentar preservar la pieza dentaria, mediante separación del revestimiento quístico de la pieza o mediante descompresión primaria y, una vez haya disminuido el tamaño de la lesión, extirpación de ésta.


4. Quiste de erupción

PATOGENIA
Poco frecuente, generalmente en niños y adolescentes, habiendo descritos muy pocos casos en adultos en la literatura. Es esencialmente una dilatación del espacio folicular alrededor de la corona que está erupcionando, causada por la acumulación de fluído o sangre

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Clínicamente aparece como un aumento de volumen circunscrito, fluctuante, a menudo traslúcido, en el sitio de erupción de una pieza dentaria. Cuando el quiste contiene sangre se observa de un color azul profundo o púrpura. Se presenta como una tumoración gingival blanda de color azulado en el borde alveolar sobre la corona de una pieza temporal en erupción, asociándose a su retención.

RADIOLOGÍA
No da imagen porque abarca tejidos blandos de dientes que ya van a erupcionar.

TRATAMIENTO
No suele necesitar tratamiento, desapareciendo con la erupción del diente. Si esta se retrasa demasiado, puede realizarse la apertura para exponer la corona o enucleación de la lesión quística.



5. Quiste periodontal lateral

PATOGENIA
Se origina en restos epiteliales odontogénicos, localizándose en el sector lateral de la raíz de una pieza dentaria.

EPIDEMIOLOGÍA
Poco frecuente y asintomático, se observan sobre todo en torno a la 5ª década, en áreas de caninos, premolares e incisivos laterales mandibulares.

RADIOLOGÍA
Se suele detectar radiográficamente como una imagen radiotransparente, unilocular, con un borde opaco y bien delimitado y un tamaño menor de 1 cm.

CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
Similar a la de otros quistes odontógenos y se halla revestido por un epitelio no queratinizado con engrosamiento en placa. La pared está formada por un epitelio delgado, no queratinizado. Debe hacerse diagnóstico diferencial con el quiste radicular lateral, el quiste primordial y el quiste gingival.

TRATAMIENTO
Tratamiento consiste en enucleación cuidadosa del quiste.






6. Quiste gingival del adulto

PATOGENIA
Proviene del ligamento periodontal lateral de un diente erupcionado. Debe distinguirse de los quistes radiculares laterales de origen inflamatorios Sin embargo, el origen del epitelio es muy controvertido. Se halla revestido por un epitelio no queratinizado con engrosamiento en placa.

EPIDEMIOLOGÍA
Situado lateral a la raíz de un diente vital, puede aparecer con la edad, se localiza con mayor frecuencia en la mandíbula (en las regiones premolar, canina y zona del tercer molar) o en la región anterior del maxilar. Algunos autores lo identifican con el quiste primordial. Suele ser descubierto en un examen radiológico casual. Suelen ocasionar tumefacción gingival, en ocasiones de aspecto azulado, debiendo hacerse entonces diagnóstico diferencial con el mucocele.

RADIOLOGÍA
Imagen radiolúcida situada entre las raíces de dos dientes (entre el diente y la cresta alveolar). En ocasiones puede ser multilocular y más agresivo (quiste odontogénico botrioide). Puede producir erosión del hueso cortical

CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
Se corresponde con las de un quiste verdadero, revestido por epitelio escamoso muy fino. El tejido conectivo puede o no presentar infiltrado inflamatorio. Presentan un epitelio escamoso estratificado delgado al igual que el quiste periodontal lateral del desarrollo, aunque a diferencia de éste, no afecta al hueso y se encuentra localizado en la encía.

TRATAMIENTO
Quirúrgico, teniendo en cuenta la vitalidad de los dientes.




7. Quiste odontogénico glandular (Quiste sialoodontogénico)

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Generalmente se presenta en adultos, siendo tres veces más frecuente en la mandíbula que en el maxilar superior, con localización preferentemente anterior. Su comportamiento suele ser localmente invasivo, provocando adelgazamiento, erosión e incluso perforación del hueso adyacente en no pocas ocasiones. Se ha observado un porcentaje de recurrencia mucho mayor que para el resto de quistes de origen inflamatorio, siendo el riesgo mayor en lesiones multiloculares o que comprometen la cortical del hueso adyacente. Clínicamente se suele manifestar con inflamación, dolor o parestesia. Es de reciente descripción por lo que se han registrado pocos casos. Posiblemente deriva de restos de la lámina dental.

RADIOLOGÍA
Imagen radiolúcida uni o multilocular de bordes bien definidos.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
En el revestimiento epitelial en superficie, se objetivan células mucosecretoras formando estructuras de tipo glandular. La cápsula se estructura en base a tejido fibroso.


CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
La histología es algo compleja: cavidad bordeada por capa de epitelio escamoso de variado espesor depapilado, presencia de material musicarminófilo y células mucosas, que constituyen el hecho microscópico más notable.





DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse diagnóstico diferencial con los quistes periapicales, residuales, queratoquistes, mixomas, ameloblastoma, etc.

TRATAMIENTO
Deberá individualizarse en función de las características de la lesión. Para lesiones de pequeño tamaño uniloculares, la enucleación completa de la lesión suele ser suficiente. En caso de lesiones de gran tamaño uniloculares, se procederá a enucleación seguida de escisión marginal hasta el hueso sano. Si el quiste se encuentra próximo a estructuras vitales se puede optar por la marsupialización, seguida de curetaje y escisión marginal en un segundo tiempo quirúrgico.
Para lesiones con alto riesgo de recurrencia (grande y multilocular), se recomienda cirugía más agresiva, con resección en bloque, resección marginal o resección parcial de la mandíbula.
Se considera localmente agresivo por lo que precisa de seguimiento a largo plazo (al menos 3 años, debiendo aumentarse a 7 años en aquellas lesiones con mayor riesgo de recurrencia).













QUISTES NO ODONTOGÉNICOS (quistes fisurarios)

Son quistes que aparecen en los maxilares sin relación con los tejidos dentarios y cuyo origen parece ser la degeneración de restos epiteliales localizados en las uniones embrionarias a partir de las que se forma el maxilar superior y las alas nasales. Las piezas dentarias adyacentes son vitales.

1. Quiste nasopalatino (del conducto incisivo)

PATOGENIA
Restos epiteliales del conducto incisivo.

EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia varía entre un 1.7% y un 12% de los quistes maxilares, en función de los autores.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Generalmente son asintomáticos, descubriéndose durante un examen clínico o radiológico de rutina. En otras ocasiones pueden manifestarse como tumoración en la parte anterior del paladar, con infección secundaria, o más raramente con dolor o creación de fístulas.

RADIOLOGÍA
Imágenes radiolúcidas en la línea media del paladar de bordes netos. La lesión se encuentra rodeada de una banda de esclerosis cortical de grosor variable. Puede provocar divergencia de las raíces de incisivos centrales superiores.




ANATOMÍA PATOLÓGICA
Epitelio que varía entre escamoso, cuboidal, columnar o ciliado, rodeado por una cápsula fibrosa hialina que contiene arteriolas y estructuras nerviosas.











CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
Puede estar recubierto según venga de la mucosa respiratoria o de la oral por:
-Epitelio escamoso pseudoestratificado.
-Columnar.
-Cúbico simple (una capa de células).


TRATAMIENTO
Enucleación con disección cuidadosa por su fijación a la fibromucosa palatina y su asociación con vasos. Se deben conservar las piezas dentarias adyacentes que, aunque desplazadas, suelen mantener su vitalidad.


2. Quiste nasolabial (nasoalveolar)

PATOGENIA
Restos del cordón que forma la terminación caudal del conducto nasolacrimal.

EPIDEMIOLOGÍA
Más frecuente en mujeres entre la tercera y cuarta década de la vida.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
No se desarrolla en el interior del hueso, aunque puede provocar una erosión de la cortical externa del maxilar superior. Se expansiona sobre el suelo del vestíbulo nasal, provocando una hinchazón del mismo. Tiene tendencia a la infección y cuando se infecta provoca borramiento del surco nasolabial del lado de la lesión, distorsión del ala nasal e incluso obstrucción nasal leve. Pero generalmente es asintomático. En un 10% de los casos es bilateral.







RADIOLOGÍA
Sin expresión radiográfica, ocasionalmente es posible observar una impronta en el hueso. En el caso presentado se puede observar en la Rx de perfil el Quiste Nasolabial relleno con material radiopaco y es notable la posición artificiosa palatina en Rx oclusal y Rx panorámica.




ANATOMÍA PATOLÓGICA
Epitelio que varía entre pseudoestratificado, columnar respiratorio u otros. El contenido quístico es de aspecto mucoso.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tumores salivales y quistes cutáneos

HISTOLOGIA
Puede presentar dos tipos de epitelio:
-Epitelio columnar.
-Epitelio plano pluriestratificado de escasas capas


TRATAMIENTO
Ya que es extraperióstico se aborda por vía vestibular, mediante una incisión en la mucosa del surco labial superior, quedando la tumefacción superior a ésta y procediendo a la disección cuidadosa de los tejidos blandos y pared quística, que puede estar firmemente adherida a la mucosa nasal y al cartílago del ala nasal.





3. Quiste globulomaxilar

PATOGENIA
Se forma a partir de restos epiteliales atrapados en la región de la sutura incisiva, entre el premaxilar y el maxilar.

EPIDEMIOLOGÍA
Es una entidad rara, su incidencia varía entre el 1% y el 3% de los quistes maxilares en función de los autores. En ocasiones puede ser bilateral.



CLÍNICA
Suelen ser asintomáticos, pasando inadvertido si no se infecta o adquiere un gran tamaño. La vitalidad de las piezas dentarias adyacentes suele estar preservada.

RADIOLOGÍA
Lesión radiolúcida en forma de “pera invertida” que se localiza en el maxilar superior entre el incisivo lateral y el canino, desplazando sus raíces.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
Revestimiento epitelial de tipo escamoso estratificado o prismático ciliado, rodeado de un tejido conectivo fibroso infiltrado por células inflamatorias.

HISTOLOGIA
Las lesiones son quistes verdaderos que presentan de forma constante un revestimiento de epitelio respiratorio, epitelio cilíndrico pseudoestratificado con cilios y mayor o menor abundancia de células caliciformes




TRATAMIENTO
Quistectomía, preservando las piezas adyacentes.

QUISTES INFLAMATORIOS

1. Quiste radicular o periapical

PATOGENIA
Se originan en los restos epiteliales odontogénicos (restos epiteliales de Malassez presentes en el ligamento periodontal). Existe dos variantes de quiste radicular: el quiste residual, aquel quiste radicular que permanece en el hueso luego de la extracción de la pieza que provocó su origen y el quiste radicular propiamente tal, que se ubica en la zona apical o más raro lateralmente a la superficie radicular como consecuencia de la presencia de conductillos aberrantes colaterales. El quiste radicular apical es común, pero no es una secuela inevitable del granuloma periapical, originado como resultado de infección bacteriana o necrosis de la pulpa dental, casi siempre posterior a caries con compromiso pulpar.

EPIDEMIOLOGÍA
Es el más frecuente de los quistes odontogénicos, sobre todo entre la tercera y la sexta décadas de la vida y en hombres. Se localizan más frecuentemente en el maxilar superior, afectando sobre todo a los incisivos centrales.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
La mayoría son asintomáticos y se detectan de forma casual. Pueden aumentar de tamaño y provocar complicaciones como: deformidad facial, borramiento del vestíbulo bucal, aumento de la temperatura, fistulización, tendencia a separar los dientes próximos o síntomas por compresión de estructuras adyacentes. Los quistes que se hayan abscesificado pueden presentar una sintomatología aguda con las manifestaciones propias de una periodontitis aguda supurada.



RADIOLOGÍA
Suele observarse como una imagen radiolúcida, redonda u ovoide, homogénea, con borde opaco delgado inconstante. Es importante señalar que la diferenciación radiológica entre un quiste radicular y el granuloma apical no es posible, sobre todo cuando éste último ha comenzado a reabsorber el hueso alveolar y sustituirlo por tejido de granulación.



ANATOMÍA PATOLÓGICA
Es obligatorio realizar en todos los casos un estudio histopatológico de la cápsula quística. El quiste está formado por epitelio escamoso estratificado no queratinizado de grosor variable. Existe una reacción inflamatoria extensa con predominancia de granulocitos polimorfonucleares y un soporte de tejido conectivo bien vascularizado. También puede observarse la presencia de células mucosas, ciliadas, cuerpos hialinos, depósitos de colesterol, hemorragia, hemosiderina y calcificaciones.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Con el granuloma periapical y cicatriz periapical.

HISTOLOGIA
Está revestido por un epitelio escamoso estratificado, a excepción de aquellos que involucran piezas cerca del seno maxilar, en donde ocasionalmente estará revestido de un epitelio cilíndrico seudoestratificado ciliado.



TRATAMIENTO
Existen varias posibilidades quirúrgicas:
1. Endodoncia seguida de apicectomía y quistectomía.
2. Extracción de los dientes sin vitalidad y curetaje a nivel de la lesión
Si el tratamiento no es adecuado se desarrolla un quiste inflamatorio residual, que progresivamente iría aumentando de tamaño pudiendo provocar una destrucción ósea importante.

2.- Quiste apical y radicular lateral
Similar al quiste radicular, pero de localización lateral a la raíz dental. Son muy poco frecuentes y su tratamiento es el mismo que para los quistes periapicales.

3.- Quiste residual radicular
Es la misma entidad clínica que el quiste periapical, pero se corresponde con una zona del maxilar donde se extrajo un diente. Se produce por la existencia de un quiste radicular extirpado de forma incompleta o porque existía un granuloma que pasó inadvertido en la extracción. Suelen alcanzar un tamaño mayor que los quistes radiculares y su tratamiento es la quistectomía.








QUISTES NO EPITELIALES (pseudoquistes)

• Cavidad idiopática de Stafne (defecto cortical lingual mandibular)

PATOGENIA
Su origen es desconocido. Se ha postulado su origen congénito debido a su ocasional bilateralidad, su disposición característica y su estabilidad en el tiempo. En la actualidad se piensa que este defecto cortical podría deberse a atrapamiento durante el desarrollo embrionario de glándulas salivales, principalmente el lóbulo superior de la glándula submaxilar.



EPIDEMIOLOGÍA
Se observa con mayor frecuencia en varones en torno a los 50.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Suele ser una lesión muy estable en el tiempo, sin llegar a expandir ni modificar las corticales óseas.
Clínicamente es asintomático, no detectándose en un examen rutinario. La cavidad de Stafne en la zona posterior mandibular presenta una localización y aspecto radiográfico característicos, que la hacen fácilmente diagnosticable, apareciendo típicamente como una lesión radiolúcida unilocular, redondeada o elíptica, bien delimitada por una línea de hueso escleroso, y localizada entre el primer molar inferior y el ángulo mandibular, por debajo del canal dentario inferior (1). Raramente el defecto lingual puede ser palpado, y en ocasiones puede ser útil en el diagnóstico la sialografía de la glándula submandibular, al mostrar la distribución del contraste en la zona radiolúcida, ocupada habitualmente por tejido glandular submandibular. Estos defectos son generalmente asintomáticos y no progresivos, y por ello su tratamiento quirúrgico no está indicado de entrada, pero sí se recomienda su seguimiento radiográfico.


RADIOLOGÍA
Se trata de un defecto en la cortical mandibular, presentándose como un área radiolúcida bien delimitada, única, ovoidea, con un tamaño que oscila de 1 a 3 cm. de diámetro, observándose a menudo un borde más radiopaco. Se presenta normalmente entre el ángulo de la mandíbula y el primer molar, por debajo del canal del nervio dentario inferior, a la altura donde la arteria facial hace una muesca en el reborde inferior mandibular. No es infrecuente su presentación de forma bilateral, e incluso algún caso múltiple.


ANATOMÍA PATOLÓGICA
La mayoría contienen tejido glandular salivar junto con tejido conectivo, vasos sanguíneos, nódulos linfáticos y fibras musculares.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse con el quiste epidermoide, quiste aneurismático, quiste solitario y el tumor óseo.

TRATAMIENTO
No precisa, salvo que plantee dudas en su diagnóstico con las entidades antes mencionadas.

• Quiste óseo solitario (traumático o hemorrágico)

EPIDEMIOLOGÍA
Es más común en huesos largos y, dentro de los maxilares, en el inferior. Se observa con mayor frecuencia en pacientes jóvenes, con antecedentes de traumatismo en dicha zona.

RADIOLOGÍA
Se presenta como una imagen radiolúcida bien delimitada, sin afectación cortical. Se observa más frecuentemente en la zona posterior de la mandíbula, en área de premolares y molares.


ANATOMÍA PATOLÓGICA
Presenta una pared formada por tejido fibroso o de granulación y su contenido es hemático o sero-
hemático. Se considera un falso quiste por la ausencia de epitelio en su pared.

TRATAMIENTO
Se debe realizar una exploración quirúrgica con apertura de la cavidad y evacuación de su contenido, confirmando así el diagnóstico y favoreciendo el relleno por tejido óseo neoformado.

• Quiste óseo aneurismático

EPIDEMIOLOGÍA
Se observa con mayor frecuencia en mujeres en la segunda década de la vida. Es más común en la zona molar, tanto de maxilar como de mandibula.



RADIOLOGÍA
Se presenta como una imagen radiolúcida uni o multilocular, de bordes irregulares. Radiográficamente es muy similar a un quiste simple.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
No presenta cubierta epitelial. Microscopicamente muestra tejido conectivo fibroso, células gigantes multinucleadas relacionadas con espacios sanguíneos sinusoidales, eritrocitos extravasados y hemosiderina.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse con el ameloblastoma, granuloma giganto-celular central y el hemangioma central.

TRATAMIENTO
Se debe realizar una escisión local y curetaje, debiéndose realizar un seguimiento a largo plazo por la posibilidad de recidivas.

1 comentario:

Fernando dijo...

Maria: una pregunta. Un queratoquiste no es un quiste radicular?

Un saludo

Fernando

Fernando.r@gmx.de